Déclaration d’appareil de chauffage ou foyer à combustible solide Je veux(Nécessaire) déclarer un appareil ou un foyer déclarer le remplacement ou le retrait d'un appareil ou d'un foyer déjà déclaré Voulez-vous déclarer un retrait simple ou un remplacement ?(Nécessaire) Retrait simple d'un appareil ou d'un foyer Remplacement d'un appareil ou d'un foyer par un appareil ou un foyer au taux d'emission de particules fines égal ou moins que 2,5g/h Nom du manufacturier du nouvel appareil ou foyer(Nécessaire) Modèle du nouvel appareil ou foyer(Nécessaire) Type de combustible du nouvel appareil ou foyer(Nécessaire) Le taux d'émission du nouvel appareil ou du foyer est certifié par(Nécessaire) Norme canadienne CSA/B415.1-10. U.S. Environmental Protection Agency (EPA) Polytest Aucune de ces réponses Date du retrait de l'ancien appareil ou foyer(Nécessaire) MM slash JJ slash AAAA INFORMATION SUR LE PROPRIÉTAIRE ET LOCALISATION DE L’APPAREIL OU DU FOYERNom du propriétaire(Nécessaire) Prénom Nom Adresse où est situé l'appareil ou le foyer(Nécessaire) Adresse civique Ville Province AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Code postal Téléphone(Nécessaire)Courriel TYPE D’APPAREIL À COMBUSTIBLE SOLIDEType d'appareil(Nécessaire) Foyer Poêle à bois Poêle à granule Autre Année d’installation (approximativement)(Nécessaire) Modèle(Nécessaire) Certifié EPA, Polytest ou par la norme canadienne CSA/B415.1-10(Nécessaire) Oui Non Taux d'émission gramme/heure (si connu) Voulez vous déclarer un appareil supplémentaire(Nécessaire) Oui Non Type d'appareil(Nécessaire) Foyer Poêle à bois Poêle à granule Autre Année d’installation (approximativement)(Nécessaire) Modèle(Nécessaire) Certifié EPA, Polytest ou par la norme canadienne CSA/B415.1-10(Nécessaire) Oui Non Taux d'émission gramme/heure (si connu) Voulez vous déclarer un appareil supplémentaire(Nécessaire) Oui Non Type d'appareil(Nécessaire) Foyer Poêle à bois Poêle à granule Autre Année d’installation (approximativement)(Nécessaire) Modèle(Nécessaire) Certifié EPA, Polytest ou par la norme canadienne CSA/B415.1-10(Nécessaire) Oui Non Taux d'émission gramme/heure (si connu) Voulez vous déclarer un appareil supplémentaire(Nécessaire) Oui Non Type d'appareil(Nécessaire) Foyer Poêle à bois Poêle à granule Autre Année d’installation (approximativement)(Nécessaire) Modèle(Nécessaire) Certifié EPA, Polytest ou par la norme canadienne CSA/B415.1-10(Nécessaire) Oui Non Taux d'émission gramme/heure (si connu) DOCUMENTS À JOINDREPhoto en couleur des appareils ou foyers (en entier)(Nécessaire)Plan, photo ou croquis identifiant l'emplacement de l'appareil ou du foyer dans le bâtiment(Nécessaire)Autres documents pertinentsCONSENTEMENT Je consens à ce que la Ville de Westmount m’envoie de l’information relative au Règlement sur les appareils de chauffage, de cuisson et les foyers à combustible solide.Veuillez noter qu'il pourrait vous être demandé de fournir des documents supplémentaires après que vous ayez soumis votre déclaration.Signature(Nécessaire) Réinitialiser la signature Signature verrouillée. Réinitialisez pour signer à nouveau
