Formulaire de réclamation Renseignements sur l'identité du réclamantNom* Prénom Nom Adresse* No. civic - rue Ville Code postal Téléphone*CellulaireCourriel Renseignements relatifs à la demandeDate de l'accident* JJ slash MM slash AAAA Heure* : HH MM Dommages subis Blessures corporelles Dommages matériels Autre Précisez J'autorise la Ville de Westmount à accéder à mon dossier médical aux fins de la présente réclamation.* Oui Non Description des dommages subis*Lieu et détails de l'accident*Rapport de police* Oui Non Numéro du rapport* Rapport du Service de la sécurité publique* Oui Non Numéro du rapport* Valeur estimée des dommages Montant réclamé* Estimation ci-jointeVous pouvez joindre des documents au bas de ce formulaire. Oui Non Photo(s) ci-jointe(s)Vous pouvez joindre des documents au bas de ce formulaire. Oui Non Renseignements sur l'assureur personnelAssureur personnel informé de l'accident?* Oui Non Nom de l'assureur Numéro de police d'assurance Coordonnées de l'assureur Adresse postale Ville État / Province ZIP / Code postal Renseignements sur le véhiculeVéhicule impliqué dans l'accident?* Oui Non Marque Modèle Année Couleur No. d'immatriculation No. de contravention, le cas échéant Constat amiable ci-jointVous pouvez joindre des documents au bas de ce formulaire. Oui Non Veuillez déposer vos fichiers ci-dessousFormat de fichiers acceptés : JPG/JPEG, GIF, et PNGCaptcha
