Inscription au Registre pour personnes vulnérables Registre pour personnes vulnérables Nom* Prénom Nom Courriel* Adresse* Adresse postale Ville Province Date de naissance* MM slash JJ slash AAAA Téléphone*Poids* Taille* Sexe* Homme Femme Personne vivant seule* Oui Non Type d'handicap (si applicable)Type d'handicap* Déficience intellectuelle Handicap auditif Handicap visuel Handicap moteur Autre handicap Précisez s'il y a lieu, l'handicapListe des médicaments de prescriptionsNom du médicament Dosage Nom du médicament Dosage Nom du médicament Dosage Nom du médicament Dosage Nom du médicament Dosage Personnes à contacter en cas d'urgenceNom* Prénom Nom Adresse* Adresse postale Ville Province Téléphone maisonTéléphone cellulaireLien de parenté Deuxième contact d'urgenceNom Prénom Nom Adresse Adresse postale Ville Province Téléphone maisonTéléphone cellulaireLien de parenté Informations supplémentairesPhoto du participant*Taille max. des fichiers : 64 MB.CAPTCHA